Идиопатический фиброзирующий альвеолит: этиология, патогенез, лечение и прогноз

Эпидемиология и факторы риска

Статистические данные о распространённости заболевания противоречивы. Различия могут быть связаны с тем, что в статистику включаются не только пациенты с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, но и с другими идиопатическими интерстициальными пневмониями (ИИП).

Среди 100 000 мужчин с данной патологией заболевает 20 человек, тогда как среди 100 000 женщин этот показатель составляет 13. Каждый год на 100 000 мужчин приходится 11 новых случаев заболевания, а на 100 000 женщин – 7 случаев.

Точные причины идиопатического альвеолита пока не установлены, но учёные продолжают исследовать его источники. Существует мнение, что патология может иметь генетическую природу, связанную с наследственной предрасположенностью к образованию фиброзных тканей в лёгких. Это может происходить в ответ на повреждение клеток дыхательной системы. Данная гипотеза подтверждается семейной историей, когда у близких родственников выявляется это заболевание. Также в пользу генетической теории говорит тот факт, что лёгочный фиброз часто проявляется у пациентов с наследственными заболеваниями, такими как болезнь Гоше.

Врачи отмечают, что идиопатический фиброзирующий альвеолит представляет собой сложное заболевание, этиология которого до конца не изучена. Существуют предположения о роли генетических факторов, а также воздействии экологических и инфекционных агентов. Патогенез заболевания включает в себя хроническое воспаление легочной ткани, что приводит к замещению нормальной легочной паренхимы фиброзной тканью. Это, в свою очередь, вызывает прогрессирующее ухудшение функции легких и затрудняет дыхание. В лечении врачи акцентируют внимание на использовании противовоспалительных и иммунодепрессивных препаратов, таких как кортикостероиды и антифибротические средства. Однако, несмотря на доступные методы, полное излечение остается недостижимым, что подчеркивает необходимость дальнейших исследований для разработки более эффективных терапий.

Идиопатический фиброзирующий АЛЬВЕОЛИТ. Что такое сотовое легкое?

Структурные изменения в лёгких

Ключевыми особенностями морфологической картины идиопатического фиброзирующего альвеолита являются:

• Выраженный фиброз в лёгочной паренхиме.
• Морфологические изменения имеют пятнистый и неоднородный характер. Эта пятнистость возникает из-за чередования здоровых и повреждённых участков в лёгких. Изменения могут проявляться в виде фиброзных и кистозных образований, а также интерстициального воспаления.
• Воспалительный процесс обычно затрагивает верхнюю часть ацинуса на ранних стадиях.

В целом, гистологическая картина лёгочной ткани при идиопатическом фиброзирующем альвеолите схожа с таковой при интерстициальной пневмонии.

Симптомы идиопатического фиброзирующего альвеолита

Чаще всего фиброзирующий идиопатический альвеолит (ИФА) выявляется у людей старше 50 лет. Мужчины страдают от этого заболевания чаще, чем женщины, с соотношением примерно 1,7:1.

Пациенты жалуются на прогрессирующую одышку, которая со временем становится более выраженной. У больных наблюдается инспираторная одышка, при которой они не могут сделать глубокий вдох, а также сухой кашель без выделения мокроты. Одышка является общим симптомом для всех пациентов с ИФА.

Степень одышки напрямую связана с тяжестью заболевания: чем сильнее одышка, тем тяжелее течение болезни. После появления одышка не исчезает, а лишь усугубляется. Ее возникновение не зависит от времени суток, температуры окружающей среды или других факторов. У пациентов наблюдается укорочение фаз вдоха и выдоха, что приводит к учащенному дыханию и гипервентиляционному синдрому.

Попытка сделать глубокий вдох может вызвать кашель, однако не у всех больных он проявляется, поэтому кашель не является ключевым диагностическим признаком. В отличие от пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, у больных ИФА кашель может отсутствовать. С прогрессированием болезни одышка становится причиной инвалидности: пациенты теряют возможность произносить длинные фразы, передвигаться и ухаживать за собой.

Начальные проявления заболевания могут быть незаметны. Некоторые пациенты отмечают, что симптомы ИФА развиваются подобно ОРВИ, что приводит к предположениям о вирусной природе болезни. Поскольку заболевание прогрессирует медленно, люди постепенно снижают свою физическую активность и переходят к более спокойному образу жизни.

Продуктивный кашель с выделением мокроты наблюдается не более чем у 20% пациентов. В слизи может присутствовать гной, особенно у тех, кто страдает от тяжелой формы ИФА, что является тревожным признаком, указывающим на возможное развитие бактериальной инфекции.

Повышение температуры и наличие крови в мокроте не характерны для данного заболевания. При аускультации легких врач может услышать крепитации, возникающие в конце вдоха. Если в мокроте появляется кровь, пациента следует направить на обследование на предмет рака легких, так как это заболевание встречается у больных ИФА в 4-12 раз чаще, чем у здоровых людей, даже среди курящих.

К другим симптомам ИФА относятся:

• Боли в суставах.
• Боли в мышцах.
• Деформация ногтевых фаланг, напоминающая барабанные палочки, наблюдается у 70% пациентов.

Крепитации в конце вдоха становятся более выраженными, в то время как в начале вдоха они звучат мягче. Специалисты сравнивают конечную крепитацию с треском целлофана или звуком, возникающим при открывании молнии.

На ранних стадиях болезни крепитации чаще всего слышны в заднебазальных отделах легких, но по мере прогрессирования заболевания они могут быть слышны по всей поверхности легких на протяжении всего вдоха. На начальной стадии крепитации могут отсутствовать, особенно если пациент наклоняется вперед.

Сухие хрипы выявляются не более чем у 10% пациентов и чаще всего возникают из-за присоединившегося бронхита. Дальнейшее развитие болезни приводит к симптомам дыхательной недостаточности и легочного сердца. Кожа приобретает пепельно-синюшный оттенок, усиливается второй тон над легочной артерией, учащается сердцебиение, шейные вены набухают, а конечности отекают. В конечной стадии заболевания наблюдается выраженное похудение, вплоть до кахексии.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) вызывает много вопросов и обсуждений среди пациентов и врачей. Люди часто отмечают, что заболевание проявляется постепенно, с нарастающей одышкой и кашлем, что затрудняет его раннюю диагностику. Этиология ИФА остается неясной, что порождает множество теорий, включая генетическую предрасположенность и влияние экологических факторов. Патогенез заболевания связан с воспалением и фиброзом легочной ткани, что приводит к ухудшению функции дыхания. В лечении ИФА применяются противовоспалительные препараты и антифибротики, однако многие пациенты выражают беспокойство по поводу побочных эффектов и эффективности терапии. Обсуждения в сообществах показывают, что важна поддержка и обмен опытом, так как заболевание сильно влияет на качество жизни.

Миелофиброз — причины, симптомы, патогенез, диагностика, лечение

Диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита

Способы диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) изменились. Открытая биопсия легких, хотя и считается «золотым стандартом», не всегда оправдана из-за своей инвазивности, высокой стоимости и необходимости отложить лечение до восстановления пациента. Повторная биопсия может быть невозможна, а в некоторых случаях состояние здоровья пациента не позволяет провести эту процедуру.

Основные диагностические критерии для выявления ИФА включают:

• Исключение других заболеваний интерстиция легких, вызванных медикаментозным лечением, токсичными веществами или системными заболеваниями соединительной ткани.
• Снижение функции внешнего дыхания и нарушение газообмена в легких.
• Наличие двусторонних сетчатых изменений в легких, выявленных при компьютерной томографии (КТ), особенно в базальных отделах.
• Отсутствие подтверждения других заболеваний после трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа.

Дополнительные диагностические критерии:

• Возраст пациента старше 50 лет.
• Постепенное нарастание одышки, усиливающейся при физической активности.
• Длительное течение заболевания (более 3 месяцев).
• Наличие крепитации в базальных отделах легких.

Для постановки диагноза необходимо подтвердить 4 основных и 3 дополнительных критерия. Оценка клинических данных позволяет с высокой вероятностью (до 97%, согласно исследованиям Raghu и соавторов) установить диагноз ИФА, однако чувствительность критериев составляет лишь 62%. Поэтому около трети пациентов все же нуждаются в биопсии легких.

Современная высокоточная компьютерная томография значительно улучшает обследование легких и упрощает диагностику ИФА и других схожих заболеваний. Её диагностическая ценность достигает 90%. Многие специалисты рекомендуют отказаться от биопсии, если КТ выявила характерные изменения, такие как «сотовое» легкое (при поражении более 25% легочной ткани) и гистологическое подтверждение фиброза.

Лабораторные исследования не являются решающими для диагностики данной патологии.

Основные результаты анализов:

• Умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) наблюдается у 90% пациентов. Значительное увеличение СОЭ может указывать на рак или острый инфекционный процесс.
• Повышение уровня криоглобулинов и иммуноглобулинов (у 30-40% пациентов).
• Увеличение антинуклеарного и ревматоидного фактора без подтверждения системного заболевания (у 20-30% пациентов).
• Повышение общего уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке, связанное с активностью альвеолярных макрофагов и альвеоцитов 2 типа.
• Увеличение гематокрита и количества эритроцитов.
• Повышение уровня лейкоцитов, что может свидетельствовать о присоединении инфекции или о приеме глюкокортикостероидов.

Фиброзирующий альвеолит нарушает функцию легких, поэтому важно оценить их объем, включая жизненную емкость, общую емкость, остаточный объем и функциональную остаточную емкость. При проведении теста коэффициент Тиффно будет находиться в пределах нормы или даже повышаться. Анализ кривой «давление-объем» покажет смещение вправо и вниз, что указывает на снижение растяжимости легких и уменьшение их объема.

Этот тест обладает высокой чувствительностью и может быть использован для ранней диагностики патологии, когда другие исследования еще не показывают изменений. Например, газовый анализ крови в состоянии покоя может не выявить нарушений, а снижение парциального давления кислорода в артериальной крови наблюдается только при физической нагрузке.

Гипоксемия может сохраняться даже в состоянии покоя и сопровождаться гипокапнией, тогда как гиперкапния развивается лишь на поздних стадиях заболевания.

При рентгенографии чаще всего визуализируются изменения ретикулярного или ретикулонодулярного типа в нижних отделах обоих легких.

Ретикулярная ткань при фиброзирующем альвеолите становится грубой, формируются тяжи и кистозные просветления диаметром от 0,5 до 2 см, создающие картину «сотового легкого». На терминальной стадии заболевания может наблюдаться девиация трахеи вправо и трахеомегалия. Однако у 16% пациентов рентгенологическая картина может оставаться нормальной.

Если плевра вовлечена в патологический процесс, развивается внутригрудная аденопатия и уплотнения паренхимы, что может указывать на осложнение ИФА, связанное с раковой опухолью или другим заболеванием легких. При одновременном развитии альвеолита и эмфиземы легочный объем может оставаться нормальным или даже увеличиваться. Признаком сочетания этих заболеваний является ослабление сосудистого рисунка в верхних отделах легких.

При высокоразрешающей компьютерной томографии врачи могут выявить следующие признаки:

• Нерегулярные линейные тени.
• Кистозные просветления.
• Фокальные участки снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» (площадь поражения легких составляет 30% или меньше).
• Утолщение стенок бронхов и их иррегулярность.
• Дезорганизация легочной паренхимы и тракционные бронхоэктазы, преимущественно в базальных и субплевральных отделах легких.

Если данные КТ оцениваются специалистом, вероятность правильного диагноза составляет 90%.

Это исследование позволяет отличить идиопатический фиброзирующий альвеолит от других заболеваний с похожей клинической картиной, таких как:

• Хронический гиперчувствительный пневмонит, при котором отсутствуют «сотовые» изменения в легких, но наблюдаются центролобулярные узелки, а воспаление сосредоточено в верхних и средних отделах легких.
• Асбестоз, при котором формируются плевральные бляшки и паренхиматозные ленты фиброза.
• Десквамативная интерстициальная пневмония, где затемнения по типу «матового стекла» будут более протяженными.

На основании данных компьютерной томографии можно составить прогноз для пациента. Он будет более благоприятным для больных с синдромом матового стекла и менее оптимистичным для пациентов с ретикулярными изменениями. Промежуточный прогноз характерен для пациентов с комбинированными признаками.

Пациенты с синдромом матового стекла лучше реагируют на терапию глюкокортикостероидами, что отражается на характерных признаках при проведении КТ. Врачи все чаще ориентируются на данные компьютерной томографии при составлении прогноза, чем на другие методы (бронхолаваж, легочные тесты, биопсию легких). Компьютерная томография позволяет оценить степень вовлечения легочной паренхимы в патологический процесс, тогда как биопсия дает возможность исследовать лишь определенный участок органов.

Бронхоальвеолярный лаваж не следует исключать из диагностической практики, так как он помогает определить прогноз заболевания, его течение и наличие воспалительного процесса. В лаваже при ИФА обнаруживается повышенное количество эозинофилов и нейтрофилов. Однако этот признак также может быть характерен для других заболеваний легочной ткани, поэтому его значимость не следует переоценивать.

Высокий уровень эозинофилов в лаважной жидкости ухудшает прогноз ИФА, так как такие пациенты часто плохо реагируют на лечение кортикостероидами. Применение этих препаратов снижает уровень нейтрофилов, но количество эозинофилов остается прежним.

Если в лаважной жидкости обнаруживаются высокие концентрации лимфоцитов, это может свидетельствовать о благоприятном прогнозе, так как их увеличение часто связано с адекватным ответом организма на лечение кортикостероидами.

Трансбронхиальная биопсия позволяет получить лишь небольшой участок ткани (не более 5 мм), что снижает информативность исследования. Тем не менее, этот метод является относительно безопасным и может применяться на ранних стадиях заболевания. Биопсия помогает исключить такие патологии, как саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, раковые опухоли, инфекции, эозинофильную пневмонию и гистоцитоз.

Открытая биопсия считается классическим методом диагностики ИФА, позволяющим точно установить диагноз, однако прогнозировать развитие заболевания и его ответ на лечение с помощью этого метода невозможно. Открытую биопсию можно заменить торакоскопической биопсией.

Этот метод предполагает забор аналогичного объема тканей, но время дренажа плевральной полости значительно сокращается, что уменьшает срок пребывания пациента в стационаре. Осложнения после торакоскопической процедуры возникают реже. Исследования показывают, что открытая биопсия нецелесообразна для всех пациентов; она действительно необходима лишь 11-12% больных.

В международной классификации болезней 10 пересмотра ИФА обозначается как «J 84.9 – Интерстициальная легочная болезнь неуточненная».

Диагноз может быть сформулирован следующим образом:

• ИФА, ранняя стадия, дыхательная недостаточность 1 степени.
• ИФА на стадии «сотового легкого», дыхательная недостаточность 3 степени, хроническое легочное сердце.

Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита

На сегодняшний день не существует эффективных методов лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА). Оценка результатов терапии затруднена из-за недостатка информации о естественном течении заболевания.

Лечение основано на препаратах, уменьшающих воспалительные реакции. В этом контексте применяются кортикостероиды и цитостатики, которые влияют на иммунную систему и снижают воспаление. Предполагается, что ИФА развивается на фоне хронического воспаления, приводящего к фиброзу. Подавление этой реакции может предотвратить образование фиброзных изменений.

Существует три основных подхода к терапии:

• Лечение исключительно глюкокортикостероидами.
• Комбинированное лечение глюкокортикостероидами и азатиоприном.
• Комбинированное лечение глюкокортикостероидами и циклофосфамидом.

Международный консенсус, проведённый в 2000 году, рекомендует использовать две последние схемы, хотя доказательства их эффективности по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами отсутствуют.

В настоящее время многие врачи назначают глюкокортикостероиды для перорального применения, однако положительные результаты достигаются лишь у 15-20% пациентов. Наиболее благоприятно реагируют на такую терапию пациенты младше 50 лет, преимущественно женщины, если в анализах на бронхах и альвеолах обнаруживаются повышенные уровни лимфоцитов и диагностируются изменения, характерные для матового стекла.

Курс лечения должен продолжаться не менее полугода. Эффективность терапии оценивается по симптомам заболевания, результатам рентгенографии и другим методам. Важно следить за состоянием пациента, так как такая терапия может быть связана с высоким риском осложнений.

Некоторые специалисты выступают против использования цитостатиков в лечении ИФА, указывая на высокую вероятность осложнений, особенно при применении циклофосфамида. Наиболее распространённым побочным эффектом является панцитопения. Если уровень тромбоцитов падает ниже 100 000/мл или лимфоцитов — ниже 3 000/мл, дозировку препаратов необходимо уменьшить.

Кроме лейкопении, лечение циклофосфамидом может вызывать и другие побочные эффекты, такие как:

• Рак мочевого пузыря.
• Геморрагический цистит.
• Стоматит.
• Нарушения стула.
• Повышенная восприимчивость к инфекциям.

Если пациенту назначены цитостатики, ему необходимо еженедельно сдавать общий анализ крови в течение первых 30 дней лечения. Затем анализы проводятся 1-2 раза каждые 14-28 дней. При использовании циклофосфамида пациент также должен еженедельно приносить мочу на анализ, чтобы контролировать её состояние и наличие крови. Такой контроль в домашних условиях может быть затруднительным, поэтому данная схема терапии не всегда применяется.

Учёные надеются, что использование интерферонов поможет в борьбе с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, так как они препятствуют прорастанию фибробластов и матричного протеина в клетки лёгочной ткани.

Наиболее радикальным методом лечения данной патологии является трансплантация лёгких. Выживаемость пациентов в течение трёх лет после операции составляет 60%. Однако многие больные с ИФА находятся в пожилом возрасте, что делает проведение такой операции невозможным.

Интерстициальный легочный фиброз: современные аспекты диагностики и лечения

Лечение осложнений

При инфекции дыхательных путей пациентам назначают антибиотики и противогрибковые препараты. Врачи рекомендуют делать прививки от гриппа и пневмококковой инфекции. Лечение лёгочной гипертензии и декомпенсированного хронического лёгочного сердца проводится согласно установленным протоколам.

При гипоксемии показано кислородное лечение. Оно помогает уменьшить одышку и улучшить физическую выносливость пациента.

Прогноз

Прогноз для пациентов с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом остается неблагоприятным. В среднем, продолжительность жизни таких больных составляет около 2,9 лет.

Ситуация более оптимистична для женщин и молодых людей, но только если заболевание не длится более года. Положительная реакция на лечение глюкокортикостероидами также улучшает прогноз.

Наиболее частыми причинами смерти пациентов являются дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, возникающие из-за прогрессирования идиопатического фиброзирующего альвеолита. Летальный исход может также быть вызван развитием рака легких.

Вопрос-ответ

Что такое идиопатический фиброзирующий альвеолит?

Идиопатический лёгочный фиброз (ИЛФ, идиопатический фиброзирующий альвеолит) — это хроническое заболевание, при котором альвеолы лёгких разрушаются, а на их месте появляется соединительная ткань. В норме альвеолы поддерживают газообмен в организме — насыщают кровь кислородом и выводят из неё углекислый газ.

Какой наиболее частый симптом идиопатического фиброзирующего альвеолита?

Клиническая картина идиопатического фиброзирующего альвеолита не имеет признаков, характерных только для этого заболевания. Чаще болеют мужчины в возрасте от 40 до 70 лет. Больные предъявляют жалобы на одышку и непродуктивный кашель. В 20% случаев симптомы в дебюте заболевания напоминают признаки вирусной инфекции.

Что характерно для идиопатического легочного фиброза?

Идиопатический легочный фиброз следует заподозрить при наличии подострой одышки, непродуктивного кашля, хрипов по типу «треск целлофана». Однако ИФЛ часто пропускают, поскольку его клинические проявления сходны с другими распространенными заболеваниями: с бронхитом, бронхиальной астмой или сердечной недостаточностью.

Советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу при первых симптомах. Если вы заметили постоянный кашель, одышку или усталость, не откладывайте визит к специалисту. Раннее выявление идиопатического фиброзирующего альвеолита может значительно улучшить прогноз и качество жизни.

СОВЕТ №2

Изучите доступные методы лечения. Ознакомьтесь с различными подходами к лечению, включая медикаментозную терапию, кислородную поддержку и реабилитацию легких. Это поможет вам и вашему врачу выбрать наиболее подходящий план лечения.

СОВЕТ №3

Поддерживайте здоровый образ жизни. Правильное питание, регулярные физические упражнения и отказ от курения могут помочь улучшить общее состояние здоровья и снизить риск осложнений, связанных с заболеванием.

СОВЕТ №4

Присоединяйтесь к поддерживающим группам. Общение с людьми, которые сталкиваются с аналогичными проблемами, может оказать значительную эмоциональную поддержку и помочь вам справиться с заболеванием.